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"bon niveau de santé" comme objectif et critère
de performance des systèmes des soins
L’amélioration de l’état
de santé général de la population est
de toute évidence le principal objectif d’un
système de santé. Pour l’OMS en effet,
un bon système de soins est avant tout « celui
qui contribue à instaurer un bon niveau de santé
» (2000). Toute la question est de savoir ce qu’on
entend par « bon niveau de santé ». Pour
une analyse comparative et cohérente des systèmes
de soins de nos pays, il importe de réduire le caractère
équivoque du concept. L’idée de «
niveau de santé » fait référence
à la moyenne. Quel est par exemple le niveau moyen
de mortalité ou de morbidité d’un groupe
de population (P) dans un espace (E)
à un temps (T) ? Si ce taux est élevé
par rapport au groupe voisin, il sera admis que la population
(P) ne jouit pas d’un « bon niveau
de santé ». L’amélioration de la
santé de cette population passera alors par l’adoption
des mesures visant à faire évoluer ce taux vers
le bas.
Toutefois, il ne suffit pas de maintenir ou d’améliorer
le niveau moyen de santé d’une population, si dans
le même temps, les inégalités s’aggravent
ou demeurent importantes parce que les progrès obtenus profitent
surtout à des personnes déjà en bonne santé.
Le système de soins ne devrait-il pas avoir aussi pour mission
d’essayer d’atténuer les inégalités,
en améliorant préférentiellement la santé
des moins bien portants ? Cette recherche d’équité
peut se traduire par des politiques de « discrimination positive
». Mais l’objectif de « bon niveau de santé
», qui atteste de la performance du système, devient
de ce point de vue ambigu.
En effet, il convient non seulement d’atteindre le meilleur
niveau de santé possible, ce qui suppose un système
apte à bien répondre aux attentes de la population
du point de vue qualitatif, mais aussi de réduire au minimum
les écarts entre les individus et entre les groupes, c’est-à-dire
garantir à chacun un niveau de services équitable,
sans discrimination géographique ou sociale. C’est
à cette double exigence de qualité et d’équité
que doit répondre tout système de santé qui
se veut performant. Tout progrès réalisé dans
l’une ou l’autre de ces directions, exclusivement, constitue
une amélioration, mais risque de créer un conflit
entre les deux exigences.
La qualité qui se définit comme « le meilleur
niveau moyen réalisable » (OMS 2000)
signifie que le système répond bien en moyenne
aux attentes de la population. Et l’équité,
qui est « la plus faible différence possible
entre individus et entre groupes », suppose que le système
satisfait tout le monde et qu’il n’existe pas
de discrimination ni de différences dans le traitement
accordé à chacun.
On peut donc légitimement s’attendre à
ce qu’un système de santé, qui offre des
services de soins et/ou de santé compétitifs
dans un souci d’équité sociale et spatiale,
produise « un bon niveau moyen » de santé.
Mais, la "production" de la santé ne peut
être démontrée que si l’on est capable
d’en mesurer l’évolution, faute de quoi,
c’est le seul développement des activités
du système de soins qui s’érigerait en
critère de performance du système de santé.
Or, la relation n’est pas toujours univoque entre l’intensification
des activités de soins et l’amélioration
des états de santé des populations. De plus,
l’état de santé d’un individu ou
d’une population à un moment donné (T)
est le résultat de l’action des différents
facteurs à des moments différents (T-n).
Alain-Rispal MOUBELE, le 27 octobre 2007
alrim11@yahoo.fr
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