Efficacité et innocuité de l'association méthylcobalamine, acide alpha-lipoïque et prégabaline par rapport à la prégabaline en monothérapie dans l'amélioration de la douleur et de la vitesse de conduction nerveuse dans les cas de neuropathie périphérique associée au diabète de type 2 [MAINTAIN] : résultats d'une étude pilote
Vasudevan D, Naik MM, Mukaddam QI. Efficacy and safety of methylcobalamin, alpha lipoic acid and pregabalin combination versus pregabalin monotherapy in improving pain and nerve conduction velocity in type 2 diabetes associated impaired peripheral neuropathic condition. [MAINTAIN]: Results of a pilot study. Ann Indian Acad Neurol 2014;17:19-24. Received: 26-07-13, Revised: 10-10-13, Accepted: 16-10-13
Cette étude conclut que l'association méthylcobalamine + acide alpha-lipoïque + prégabaline est plus efficace que la prégabaline seule pour soulager la douleur neuropathique et améliorer la conduction nerveuse.
Bien tolérée, cette stratégie combinée pourrait représenter une option thérapeutique prometteuse pour les patients atteints de neuropathie diabétique périphérique douloureuse.
Objectif de l'étude
Comparer l'efficacité et la tolérance d'une association de trois molécules : méthylcobalamine (vitamine B12), acide alpha-lipoïque et prégabaline, contre la prégabaline seule chez des patients atteints de neuropathie périphérique douloureuse liée au diabète de type 2.
Population
30 patients adultes atteints de diabète de type 2 avec neuropathie périphérique symptomatique répartis aléatoirement en deux groupes égaux (15 patients par groupe).
Traitements comparés
Groupe A (association) : Prégabaline 75 mg, méthylcobalamine 750 µg et ALA 100 mg (PMA, n = 15) ;
Groupe B (monothérapie) : Prégabaline 75 mg (PG, n = 15).
Les deux traitements ont été administrés deux fois par jour, par voie orale, pendant une période de 12 semaines.
Critères d’évaluation principaux
Intensité de la douleur (échelle d'évaluation numérique de la douleur - NRS) ;
Vitesse de conduction nerveuse motrice et sensitive (paramètre électrophysiologique) ;
Suivi sur une durée de 12 semaines.
Résultats
Échelle d'évaluation numérique de la douleur (NRS)
Les deux groupes ont montré une réduction significative de la douleur après 12 semaines ;
La réduction de la douleur était significativement plus importante dans le groupe association ;
Amélioration de la vitesse de conduction nerveuse plus marquée dans le groupe association (significative pour le nerf tibial et péronier) ;
Tolérance bonne dans les deux groupes, avec peu d’effets secondaires et aucun événement grave rapporté.
Conclusions
L'ajout de méthylcobalamine et d'ALA à la prégabaline dans le traitement de la neuropathie douloureuse diabétique réduit la douleur, aide à réparer la fonction nerveuse et diminue le stress oxydatif.
L’association méthylcobalamine + acide alpha-lipoïque + prégabaline est plus efficace que la prégabaline seule pour :
Soulager la douleur neuropathique ;
Améliorer la conduction nerveuse.
Bien tolérée, cette stratégie combinée pourrait représenter une option thérapeutique prometteuse pour les patients atteints de neuropathie diabétique périphérique douloureuse.
Nécessité de confirmer les résultats par une étude plus large.
Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la douleur neuropathique : une synthèse des recommandations françaises
X. Moisset, D. Bouhassira, J. Avez Couturier, H. Alchaar, S. Conradi, M.-H. Delmotte, M. Lantéri-Minet, J.-P. Lefaucheur, G. Mick, V. Piano, G. Pickering, E. Piquet, C. Regis, E. Salvat, N. Attal Douleur et analgésie - Volume 33, numéro 2, Juin 2020 - DOI 10.3166/dea-2020-0113
La SFETD a élaboré des recommandations professionnelles concernant les douleurs neuropathiques chroniques (de durée au moins égale à trois mois) de l'adulte et de l'enfant. Ces recommandations sont destinées à l'ensemble des professionnels de santé confrontés aux douleurs neuropathiques en ambulatoire : généralistes, neurologues, rhumatologues, gériatres, odontologistes, kinésithérapeutes et infirmiers.
La douleur neuropathique (DN) est secondaire à une lésion ou à une maladie affectant le système nerveux somatosensoriel. Elle a un impact considérable sur la qualité de vie et est à l'origine d'un coût socio-économique majeur [1–4]. Cependant, de nombreux patients présentant une DN ne reçoivent pas de traitement pharmacologique approprié [2,5–9]. De nombreuses raisons peuvent être avancées, notamment une méconnaissance du diagnostic de DN ou un manque de connaissance des molécules efficaces et de leurs modalités d'utilisation. Par ailleurs, les approches non pharmacologiques telles que la neurostimulation, la psychothérapie et les techniques dites complémentaires (hypnose, acupuncture…) sont de plus en plus souvent proposées aux patients douloureux neuropathiques, simultanément ou successivement [10,11].
Cependant, les recommandations pour la prise en charge de la DN ont toujours été limitées à un type de traitement spécifique, notamment les traitements pharmacologiques ou la neurostimulation. Ainsi, les dernières recommandations françaises pour le traitement de la douleur neuropathique ont ciblé les approches pharmacologiques [12]. Depuis ces recommandations publiées en 2010, des recommandations internationales fondées sur les preuves ont été diffusées pour les traitements pharmacologiques [13], les techniques interventionnelles [14] et la neurostimulation centrale [15]. Aucune recommandation prenant en compte l'ensemble des techniques disponibles pour la prise en charge de la DN n'a été élaborée jusqu'à présent. De plus, la majorité des recommandations précédentes n'ont pris en compte que les études réalisées chez l'adulte, et pas les patients pédiatriques ou très âgés. En France, le traitement de la douleur neuropathique en pédiatrie est fondé sur les recommandations de l'AFFSSAPS de 2009 [16], qui sont principalement issues de recommandations faites chez l'adulte et d'avis d'experts.
Le présent document correspond à une version synthétique des nouvelles recommandations françaises publiées en langue anglaise en 2020, qui intègrent l'ensemble des options thérapeutiques disponibles pour la DN [17].
Algorithme thérapeutique chez l’adulte
Utilisation pratique des traitements pour la douleur neuropathique chronique en France
A- Douleur neuropathique périphérique focale
Première intention
Emplâtres de lidocaïne, 1 à 3 emplâtres selon l'étendue de la zone douloureuse, 12 heures par jour. Les effets indésirables principaux sont l'irritation cutanée ou l'allergie (AMM : douleurs neuropathiques postzostériennes chez l'adulte) ;
Stimulation électrique transcutanée (TENS). En France, remboursement uniquement si la prescription est effectuée par une structure douleur chronique. Les effets indésirables principaux sont l'irritation cutanée ou l'allergie.
Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou en association avec des traitements systémiques (consensus d'experts) et sont à favoriser chez des patients avec une zone douloureuse peu étendue et une sensibilité résiduelle de leur aire douloureuse (c'est-à-dire sans anesthésie totale à la stimulation thermique ou mécanique dans la zone douloureuse).
Deuxième intention
Capsaïcine en patchs de haute concentration (8 %) [1–4 patchs selon l'extension de la zone douloureuse, appliqués 30 minutes sur les pieds et 60 minutes sur les autres zones du corps]. Les effets indésirables principaux incluent sensation de brûlure initiale (qui peut être réduite par l'application de froid), rougeur et œdème. De rares cas d'HTA ont été rapportés en lien avec la douleur provoquée par l'application. Ainsi, les patients doivent être surveillés pour la douleur et la tension artérielle pendant au moins une heure après l'application (AMM : douleurs neuropathiques périphériques chez l'adulte) ;
Toxine botulique de type A (jusqu'à 300 unités selon l'extension de la zone douloureuse, en injections sous-cutanées). L'effet indésirable principal est lié à la douleur provoquée par les injections (AMM : dystonie cervicale, spasticité ; aucune AMM pour la douleur neuropathique).
Ces 2 traitements sont disponibles uniquement en usage hospitalier (hôpital de jour pour la capsaïcine). Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou en association avec des traitements systémiques (consensus d'experts) et sont à favoriser chez des patients avec une zone douloureuse peu étendue et avec une sensibilité résiduelle (c'est-à-dire sans anesthésie totale à la stimulation thermique ou mécanique dans la zone douloureuse) ainsi qu'une allodynie mécanique pour la toxine botulique.
B- Toute douleur neuropathique, périphérique ou centrale, focale ou diffuse
Première intention
Antidépresseurs IRSNA par voie orale : duloxétine (60–120 mg/j en 1 ou 2 prises) ou venlafaxine (150– 225 mg/j en 2 ou 3 prises) avec une préférence pour la duloxétine (plus d'études de grande qualité positives). Les effets indésirables principaux incluent nausées, anorexie, constipation et troubles sexuels. De rares cas d'HTA ont été rapportés avec la venlafaxine à haute dose (≥ 150 mg/j). Une levée d'inhibition avec risque suicidaire est rare mais possible lors de l'initiation de tout traitement antidépresseur (AMM : douleurs neuropathiques diabétique périphérique pour la duloxétine, pas d'AMM pour la venlafaxine) ;
Gabapentine orale (1 200–3 600 mg/j en 3 prises). Les effets indésirables principaux incluent somnolence, vertiges, prise de poids et œdèmes périphériques. Les facteurs de risque de mésusage doivent être recherchés avant la prescription, et un mésusage ou un abus potentiel doivent être évalués à chaque renouvellement du fait du risque de mésusage avec ce traitement (AMM : douleurs neuropathiques périphériques telles que la neuropathie diabétique et la névralgie postzostérienne chez l'adulte) ;
Antidépresseurs tricycliques par voie orale (amitriptyline, clomipramine, imipramine), 10–150 mg/j en 1 ou 2 prises. Des doses faibles (< 75mg/j) sont généralement efficaces. Les effets indésirables principaux incluent somnolence et prise de poids. Une levée d'inhibition avec risque suicidaire est rare mais possible lors de l'initiation de tout traitement antidépresseur. Ces traitements doivent être surveillés en raison de leur risque cardiaque, anticholinergique ou d'hypotension orthostatique, en particulier pour les patients présentant des comédications multiples ou des comorbidités et à des doses > 75 mg/j. Chez les personnes âgées (> 70 ans), polymédiquées ou avec de multiples comorbidités, la posologie ne doit pas excéder 75 mg/j (AMM : douleurs neuropathiques périphériques de l'adulte pour l'amitriptyline : douleurs neuropathiques de l'adulte pour la clomipramine et l'imipramine).
Il est toujours important de débuter à faibles posologies et d'augmenter lentement les doses pour tous les traitements oraux afin de minimiser le risque d'effets indésirables. Les patients doivent être informés du risque de ces traitements pour la conduite automobile, en particulier lors de leur initiation.
Deuxième intention
Prégabaline orale (150–600 mg/j, en 2 ou 3 prises, comme alternative à la gabapentine en cas de problème de tolérance ou d'efficacité). Les effets indésirables principaux incluent somnolence, vertiges, prise de poids et œdèmes périphériques. Les facteurs de risque de mésusage doivent être recherchés avant la prescription, et un mésusage ou un abus potentiel doivent être évalués à chaque renouvellement du fait du risque de mésusage avec ce traitement (plus fréquents qu'avec la gabapentine) [AMM : douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l'adulte) ;
Tramadol à libération prolongée par voie orale (100–400 mg/j en 1 ou 2 prises par jour. Le tramadol a les mêmes effets indésirables et le même risque potentiel d'abus que les opioïdes forts, bien que ces risques soient moins fréquents, la dose maximum de tramadol (400 mg/j) correspondant à 40 à 68 mg en équivalent morphine (evidence.nhs.uk). Le tramadol peut être associé avec des antiépileptiques (consensus d'experts) mais doit être utilisé avec prudence en association à des antidépresseurs à forte posologie (risque potentiel de syndrome sérotoninergique) [AMM : douleurs modérées à sévères] ;
Association d'antidépresseurs (tricycliques entre 25 et 75 mg/j ou duloxétine 60 mg/j) et de gabapentinoïdes (prégabaline 150–300 mg/j ou gabapentine 1 200–1 800 mg/j) ;
Thérapie cognitivocomportementale et thérapie pleine conscience. Parmi les psychothérapies, ces techniques ont le meilleur niveau de preuve et sont recommandées en association avec d'autres traitements (les essais contrôlés montrant l'efficacité de ces techniques ayant été réalisées chez des patients recevant des traitements pharmacologiques).
Il est toujours important de débuter à faibles posologies et d'augmenter lentement les doses pour tous les traitements oraux afin de minimiser le risque d'effets indésirables. Les patients doivent être informés du risque de ces traitements pour la conduite automobile, en particulier lors de leur initiation.
Troisième intention
rTMS à haute fréquence du cortex moteur (80 % du seuil moteur, 10 Hz, 1 500 à 3 000 impulsions par séance). Peut être proposée pour une douleur localisée ou plus diffuse (par exemple lésion médullaire ou neuropathie diabétique). Cette technique est disponible uniquement dans des centres spécialisés. Le principal effet indésirable est le risque de céphalées dans les heures suivant la stimulation. Le risque de crise comitiale est minime ;
La stimulation médullaire a été montrée efficace dans les syndromes de douleur chronique après chirurgie du rachis et les douleurs neuropathiques liées au diabète. Cette technique est disponible uniquement dans des centres spécialisés. Elle peut être envisagée avant l'utilisation d'opioïdes forts et après une année seulement d'évolution de la douleur. Comme toute technique invasive, l'utilisation de cette technique doit être précédée d'une évaluation psychologique du patient. Les complications sont rares et principalement liées à des problèmes matériels (par exemple migration, déconnexion ou casse d'électrode) pouvant nécessiter une chirurgie supplémentaire. Le risque de lésion médullaire, par lésion directe ou indirecte via un hématome épidural, est extrêmement faible ;
Opioïdes forts (morphine et oxycodone à libération prolongée). Les opioïdes forts ne doivent être proposés qu'en l'absence d'alternatives. Ils nécessitent une évaluation minutieuse du risque potentiel d'abus, de préférence à l'aide d'un questionnaire dédié tel que l'opioid risk tool, et la prescription doit être la plus brève possible (quelques mois), avec une surveillance régulière. L'initiation doit être faite de préférence par un spécialiste de la douleur. L'augmentation de dose doit être progressive et ne doit pas excéder 150 mg d'équivalent morphine par jour (consensus d'experts). Les opioïdes à libération immédiate doivent être évités, en particulier le fentanyl transmuqueux (sauf dans le cas de douleurs associées au cancer, dans le cadre de leur AMM), en raison d'un risque d'abus plus important. En l'absence d'amélioration significative concernant la douleur, la fonction ou la qualité de vie, les opioïdes doivent être réduits progressivement et arrêtés. Les effets indésirables principaux incluent constipation, sédation, nausées, prurit et dysurie. L'utilisation au long cours est associée avec le risque de mésusage, d'abus, d'hypogonadisme et d'hypocorticisme. Les facteurs de risque de mésusage doivent être recherchés avant l'initiation, tandis que l'abus et le mésusage doivent être évalués à chaque renouvellement. La prescription d'opioïdes doit être surveillée avec encore plus d'attention chez les hommes de moins de 50 ans, en raison des risques de mésusage et de risques gonadiques au long cours (AMM : douleurs persistantes intenses ou rebelles aux autres analgésiques, en particulier douleur d'origine cancéreuse pour morphine et oxycodone) ;
Combinaison d'opioïdes avec des antidépresseurs ou des gabapentinoïdes, en l'absence d'alternative. Les doses d'opioïdes (dont le tramadol) doivent être réduites en cas d'association avec des gabapentinoïdes en raison d'un surrisque de décès avec une telle association.
C- Règles concernant le passage d'une ligne de traitement à une autre
Modification thérapeutique
Aucune étude n'a défini les règles de passage à un traitement de deuxième ou de troisième intention. En l'absence de contre-indication, les traitements de première intention devraient être proposés en premier. En cas d'effets indésirables non tolérables ou de manque d'efficacité, définis comme une diminution de la douleur de moins de 30 % et/ou une amélioration fonctionnelle de moins de 30 % après un essai d'au moins 6 semaines à la dose maximale tolérée, un changement pour un traitement de deuxième intention peut être proposé (consensus d'experts). La même règle peut s'appliquer pour passer de la deuxième à la troisième intention (consensus d'experts).
Le questionnaire DN4 distingue les douleurs neuropathiques des autres types de douleur ou détecte une composante neuropathique dans des douleurs mixtes. Il a deux parties (interrogatoire + examen clinique).
Strides Pharma Science Ltd
Strides House, Bilekahalli
Bannerghatta Road,
Bangalore – 560076, India
Tel. : +91 80 6784 0000 /6784 0738
Site web : https://www.strides.com/
Renerve P®
1. Dénomination du médicament
Renerve P®, gélule de gélatine dure.
2. Composition qualitative et quantitative
Chaque gélule de gélatine dure contient :
Prégabaline : 75 mg ;
Mécobalamine : 750 µg.
Couleurs approuvées utilisées dans les enveloppes des gélules.
3 - Forme pharmaceutique
Gélule de gélatine dure.
4. Données cliniques
4.1 Indications thérapeutiques
Prise en charge de la douleur neuropathique associée à une neuropathie diabétique périphérique ;
prise en charge de la névralgie post-herpétique ;
traitement d'appoint pour un patient adulte souffrant de crises partielles ;
prise en charge de la fibromyalgie
4.2. Posologie et mode d'administration
Voie d'administration
Utilisation par voie orale.
Les gélules de prégabaline et de mécobalamine peuvent être prises avec ou sans nourriture. La dose peut être augmentée jusqu'à 300 mg de prégabaline / jour en une semaine en fonction de l'efficacité et de la tolérance.
La dose n'a pas besoin d'être ajustée en cas de dysfonction rénale.
4.3. Contre-indications
Les capsules de prégabaline et de mécobalamine sont contre-indiquées chez les patients présentant une hypersensibilité connue à la prégabaline ou à la mécobalamine ou à l'un de ses composants ;
Un œdème de Quincke et des réactions d'hypersensibilité se sont produits chez des patients recevant un traitement par prégabaline.
4.4. Mises en garde et précautions d'emploi
Prégabaline
Un œdème de Quincke et une hypersensibilité peuvent se produire ;
Retirer progressivement le traitement par prégabaline afin de minimiser le risque d'une augmentation de la fréquence des crises chez les patients présentant des troubles convulsifs ;
Augmente le risque d'idées et de comportements suicidaires ;
Peut provoquer un œdème périphérique, des étourdissements, de la somnolence et une prise de poids ;
Suivant un arrêt soudain et rapide, des patients ont rapportés des symptômes incluant : insomnie, nausées, mal de tête et diarrhée. Réduire progressivement sur une durée minimale d'une semaine ;
Une incidence élevée d'hémangiosarcome a été identifiée dans deux souches différentes de souris lors de l'administration de prégabaline. La signification clinique de cette observation est inconnue. Il faut conseiller aux patients d'informer leur médecin si des changements dans la vision se produisent ;
Arrêter le traiter par prégabaline si une myopathie est diagnostiquée ou soupçonnée ou si des taux de créatinine kinase considérablement élevés sont observés ;
Peut provoquer une diminution de la numération plaquettaire et un allongement de l'intervalle PR.
Mécobalamine
Ne doit pas être utilisé pendant plus d'un mois chez les patients si aucun résultat cliniquement thérapeutique n'est observé ;
Sensible à la photolyse, il faut donc veiller à ne pas exposer les capsules à la lumière directe.
4.6. Grossesse et allaitement
Grossesse
Les médicaments antiépileptiques peuvent affecter le développement du fœtus tout au long de la grossesse. Compte tenu des indications thérapeutiques générales de la prégabaline (PGB) et de ses effets tératogènes potentiels, il est conseillé d'éviter ce médicament pendant la grossesse.
Allaitement
On ne sait pas si la prégabaline est excrétée dans le lait maternel des humains ; cependant, elle est présente dans le lait des rates. Par conséquent, l'allaitement est déconseillé pendant le traitement par prégabaline
4.7 Effets indésirables
Prégabaline
Les effets indésirables fréquents de la prégabaline sont : étourdissements, somnolence, sécheresse buccale, œdème, vision trouble, prise de poids et « pensées anormales » (principalement un problème de concentration / d'attention).
Mécobalamine
La mécobalamine est relativement sans danger et dépourvue d'effets indésirables.
Peut, dans de rares cas, provoquer un œdème pulmonaire, une ICC, une thrombose vasculaire périphérique, la maladie de Vaquez, une diarrhée transitoire légère, des démangeaisons, un exanthème transitoire, une sensation de gonflement du corps entier.
5. Données pharmaceutiques
5.1. Classe pharmacothérapeutique
Antiépileptiques. Code ATC : N03AX16
5.2. Nature et contenu de l'emballage extérieur
Boîte de 30 gélules de gélatine dure conditionnées en 3 plaquettes de 10 gélules.
6 - Conditions de prescription et de délivrance
Liste I.
7 - Titulaire de l'AMM
Strides Pharma Science Limited
Strides House, Opp IIM-B, Bilekahalli,
Bannerghatta Road,
Bangalore – 560076, India
Identifiez-vous | Inscription
Adresse
Téléphone
ACCUEIL
Identifiez-vous