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Editeur : APIDPM Santé tropicale
Langue(s) de publication : Français
Edition papier : ISSN 0465-4668
Edition électronique : ISSN 2490-9971
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Efficacité du Dakin Cooper Stabilisé® dans la prise en charge des plaies drépanocytaires
M. Kaloga, A. Diabaté, H.S. Kourouma, E.J. Ecra, B.R. Aka, I.P. Gbery, K. Kanga, Y.I. Kouassi, A. Sangaré, Y.P. Yoboue - Côte d'Ivoire - pages 355-358
Efficacité du Dakin Cooper Stabilisé® dans la prise en charge des plaies drépanocytaires 
Auteurs : M. Kaloga, A. Diabaté, H.S. Kourouma, E.J. Ecra, B.R. Aka, I.P. Gbery, K. Kanga, Y.I. Kouassi, A. Sangaré, Y.P. Yoboue - Côte d'Ivoire
Publié en Français dans Médecine d'Afrique Noire 6407 - Juillet 2017 - pages 355-358
Objectif : Apprécier l’efficacité et la tolérance du Dakin Cooper Stabilisé® dans le traitement des plaies drépanocytaires.
Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude prospective descriptive sur 35 patients, ayant des plaies drépanocytaires, recrutés au centre de Dermatologie de Treichville (Abidjan, Côte d’Ivoire) de janvier 2010 à décembre 2015. Les soins locaux des plaies ont été faits exclusivement avec le Dakin Cooper Stabilisé®.
Résultat : La douleur a disparu chez 91,4% des patients, une semaine après le début du traitement. La guérison est survenue chez 80% des patients après six semaines.
Conclusion : Le Dakin Cooper Stabilisé® est efficace en six semaines dans le traitement des plaies drépanocytaires et est bien toléré.
Objective: To appreciate the efficiency and the safety of the Dakin Cooper stabilized® in the treatment of the sickle-cell wounds.
Patients and methods: It is a descriptive prospective study on 35 patients, having sickle-cell wounds, recruited in the Dermatology Center of Treichville (Abidjan, Ivory Coast) from January 2010 until December 2015.The local care of these wounds were made exclusively with Dakin Cooper stabilized®.
Results: The pain disappeared in 91.4% of the patients, one week after the beginning of the treatment. The healing occurred in 80% of the patients, after six weeks.
Conclusion: Dakin Cooper stabilized® is effective in six weeks in the treatment of sickle-cell wounds and is well-tolerated.
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Prune Belly syndrome au Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer de Dakar, Sénégal
A. Thiongane, A.A. Ndongo, D. Boiro, I.D. Ba, Y. Keita, P.M. Faye, A. Sow, A. Sylla, A.L. Fall, I. Basse, A. Ba, A. Ba, O. Ndiaye - Sénégal - pages 359-362
Prune Belly syndrome au Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer de Dakar, Sénégal 
Auteurs : A. Thiongane, A.A. Ndongo, D. Boiro, I.D. Ba, Y. Keita, P.M. Faye, A. Sow, A. Sylla, A.L. Fall, I. Basse, A. Ba, A. Ba, O. Ndiaye - Sénégal
Publié en Français dans Médecine d'Afrique Noire 6407 - Juillet 2017 - pages 359-362
Introduction : Le Prune Belly Syndrome (PBS) (ou syndrome d’Eagle-Barrett) est une affection congénitale rare qui touche principalement les garçons. Il est caractérisé par la triade classique aplasie musculaire de la paroi abdominale antérieure, cryptorchidie bilatérale ou agénésie des testicules chez le garçon et malformation des voies urinaires.
Observation : Il s’agissait d’un garçon de deux mois admis pour investigation d’une anomalie de la paroi abdominale antérieure constatée depuis la naissance. L’examen physique avait permis de retrouver une aplasie de la musculature abdominale avec un abdomen distendu flasque et étalé, une peau fripée faisant apparaitre l’empreinte des anses intestinales. Au niveau génital il y avait un hypospadias balano-prépucial avec un prépuce en chapeau de gendarme, une cryptorchidie bilatérale. L’échographie abdomino-pelvienne avait montré une mégavessie, une urétéro-hydronéphrose bilatérale et une absence de visibilité des testicules. L’urétro-cystographie rétrograde était normale. Le reste du bilan malformatif était normal.
Conclusion : Le PBS reste une affection congénitale rare. Les formes avec absence de manifestations extra-urinaires sont de bon pronostic.
Background: Prune belly syndrome (or Eagle-Barrett syndrome) is a rare congenital disorder that mostly affects boys. It is characterized by the abdominal wall musculature aplasia, bilateral cryptorchidism or testicular agenesis and urinary tract anomalies.
Observation: This is a boy of two months admitted for anterior abdominal distension. Physical exam shows an aplasia abdominal musculature with distended abdomen. The skin has been wrinkled and making the imprint of intestinal loops. There was a balano-preputial hypospadias, bilateral cryptorchidism. Ultrasound showed a megacystis, bilateral hydronephrosis ureterovesical with no testes.
Conclusion: The PBS remains a rare disease. The forms without extra-genitourinary manifestations are good of prognosis.
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Maladie de Biermer, une pathologie rare en Afrique noire révélée par une pancytopénie. A propos d’un cas au service d’hématologie clinique du CHU de Yopougon (Abidjan, Côte d'Ivoire)
M. Diakite, B. Kouakou, N.C. Danho, I. Kamara, S.G. Djoko, D.A. Silue, C. Traore, E.M. Chefou, M.B. Moustapha, T.S. Takam, S. Packo, Y. Thuanga, A. Tolo, K.G. Koffi, I. Sanogo - Côte d'Ivoire - pages 363-366
Maladie de Biermer, une pathologie rare en Afrique noire révélée par une pancytopénie. A propos d’un cas au service d’hématologie clinique du CHU de Yopougon (Abidjan, Côte d'Ivoire) 
Auteurs : M. Diakite, B. Kouakou, N.C. Danho, I. Kamara, S.G. Djoko, D.A. Silue, C. Traore, E.M. Chefou, M.B. Moustapha, T.S. Takam, S. Packo, Y. Thuanga, A. Tolo, K.G. Koffi, I. Sanogo - Côte d'Ivoire
Publié en Français dans Médecine d'Afrique Noire 6407 - Juillet 2017 - pages 363-366
Les auteurs rapportent l’observation d’une patiente âgée de 63 ans présentant un tableau clinique polymorphe associant des signes digestifs et neurologiques. En fait, la pancytopénie qui a été le motif majeur de consultation dans notre service, a permis de guider les explorations. La gastrite atrophique sur fond auto-immun, la carence vitaminique et les cytopénies chroniques chez une femme âgée ont permis de porter le diagnostic de maladie de Biermer.
Cette observation montre l’importance d’évoquer le diagnostic de maladie de Biermer chez toute patiente d’âge mûr présentant une anémie macrocytaire ou une pancytopénie dans un contexte immunologique. Une histologie de la biopsie gastrique, l’identification des anticorps anti facteur intrinsèque permettront de poser le diagnostic.
The authors report the observation of a patient aged 63 years with a polymorphic clinical picture involving digestive and neurological signs. In fact, pancytopenia which was the major reason for consultation, helped guide explorations. Atrophic gastritis on autoimmune background, vitamin deficiency and chronic cytopenias in an elderly woman led to the diagnosis of Biermer's anemia.
This observation shows the importance to raise the diagnosis of pernicious anemia in any mature patient with macrocytic anemia or pancytopenia in immunological context. Histology of gastric biopsy and identification of anti-intrinsic factor antibodies will allow the diagnosis.
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Les déterminants de la fausse couche spontanée précoce
RNZ. Andriamifidison, DR. Tsiorinirina, F. Randriatsarafara, JF. Rafamatanatsoa,
R. Andrianampanalinarivo Hery, FR. Rapelanoro, J. Ranjalahy Rasolofomanana
- Madagascar - pages 367-374
Les déterminants de la fausse couche spontanée précoce 
Auteurs : RNZ. Andriamifidison, DR. Tsiorinirina, F. Randriatsarafara, JF. Rafamatanatsoa,
R. Andrianampanalinarivo Hery, FR. Rapelanoro, J. Ranjalahy Rasolofomanana
- Madagascar
Publié en Français dans Médecine d'Afrique Noire 6407 - Juillet 2017 - pages 367-374
Objectifs : Cette étude vise à identifier les facteurs déterminants de la survenue d’une fausse couche spontanée précoce.
Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude cas-témoins effectuée à l’Hôpital Universitaire de Gynécologie Obstétrique de Befelatanana (HUGOB) (Antananarivo). Les cas sont constitués par toutes les femmes présentant une fausse couche spontanée précoce avec test de grossesse positif et les témoins sont constitués par des femmes ayant accouché.
Résultats : Cette étude a permis de répertorier 75 cas et 150 témoins. La survenue d’une fausse couche spontanée précoce est déterminée significativement par la l’antécédent de fausse couche spontanée (OR = 2,31 [1,23-4,33], les habitudes toxiques (OR = 3,05 [1,17-7,94]), quelques facteurs professionnels à savoir : l’exercice d’une profession demandant un effort physique à 100% (OR = 2,68 [1,42-5,05]), la longue durée de travail dans la journée (> 8 heures) (OR = 3,08 [1,64-5,8]), le nombre de jour de travail dans la semaine (> 5 jours) (OR = 1,79 [0,95-3,38]), la position assise durant le travail (OR = 2,71 [0,97-4,88]).
Conclusion : L’encouragement des femmes enceintes à réaliser régulièrement les consultations prénatales et l’amélioration des conditions de travail des femmes enceintes sont nécessaires pour diminuer les risques de la fausse couche spontanée précoce.
Objectives: Our study aims to identify the determinants of the occurrence of early spontaneous miscarriage.
Patients and methods: It is a “case-control” study conducted at the Gynecology Obstetric Teaching Hospital of Befelatanana (GOTHB) (Antananarivo). The cases were women presented an early spontaneous miscarriage and the controls were women delivered.
Results: This study allowed to identify 75 cases and 150 controls. The occurrence of early spontaneous miscarriage is significantly determined by the spontaneous miscarriage history (OR = 2.31 [1.23 to 4.33], toxic habits (OR = 3.05 [1.17 to 7.94]), some occupational factors namely: the exercise of a profession requiring physical effort 100% (OR = 2.68 [1.42 to 5.05]), the long working hours in the day (> 8:00) (OR = 3.08 [1.64 to 5.8]), the number of working days in the week (> 5 days) (OR = 1.79 [0.95 to 3.38]), sitting as adopted during labor (OR = 2.71 [0.97 -4.88]).
Conclusion: Encouraging pregnant women to conduct regular prenatal care and improved working conditions for pregnant women is necessary to limit risks of early spontaneous miscarriage.
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Accès à l’assainissement, eau et maladies diarrhéiques des enfants dans les ménages de Bamendjou, Cameroun
A.I.G. Bita, P.M. Nkamedjie Pete, B. Chukuwchindun Azik, M. Fotsing, B. Atouba, M. Sanou Sobze, I. Sieleunou - Cameroun - pages 375-384
Accès à l’assainissement, eau et maladies diarrhéiques des enfants dans les ménages de Bamendjou, Cameroun Auteurs : A.I.G. Bita, P.M. Nkamedjie Pete, B. Chukuwchindun Azik, M. Fotsing, B. Atouba, M. Sanou Sobze, I. Sieleunou - Cameroun
Publié en Français dans Médecine d'Afrique Noire 6407 - Juillet 2017 - pages 375-384
Introduction : Les maladies diarrhéiques sont une importante cause de morbidité et mortalité chez les nourrissons et les jeunes enfants dans les pays en voie de développement. Le district de santé de Bamendjou, à l’ouest Cameroun, n’en est pas épargné.
Objectif : Principalement, il était question de mesurer l’association entre la qualité de l’eau de boisson, assainissement dans les ménages et les cas de diarrhées chez les enfants de moins de cinq ans.
Matériel et méthode : Il s’agissait d’une étude cas-témoins. La population cible était les enfants de moins cinq ans résidant dans le district de santé de Bamendjou. Une approche adaptée de l’autopsie verbale en communauté était utilisée pour diagnostiquer les cas de diarrhées. Chaque cas était apparié à deux témoins. L’analyse des données s’est faite par régression et test de Khi2 à l’aide de l’outil Epi-info 7.1.4.0. Une valeur de P inférieure à 5% était considérée comme significative.
Résultats : Sur 99 enfants (33 cas et 66 témoins), 38,71% des cas de maladies diarrhéiques, issus des ménages n’utilisant pas une source d’eau améliorée contre 30,8% des ménages utilisant une source d’eau améliorée (OR = 1.4535 ; IC = 0,582- 3,432). Sur les 33 cas diarrhéiques, 63,6% étaient issus des ménages n’utilisant pas de toilettes améliorées contre 36,3% issus ménages utilisant les toilettes améliorées (OR = 7,1346 ; CI = 2,805- 18,142).
Conclusion : Les cas diarrhéiques sont attribuables à un accès limité à l’assainissement. Nous recommandons la mise en place d’un projet de promotion d’hygiène et assainissement dans le district de sante de Bamendjou.
Introduction: Diarrheal diseases are a major cause of morbidity and mortality in infants and young children in developing countries. The health district of Bamendjou, in western Cameroon, is not spared.
Objective: The main objective was to measure the association between drinking water quality, household sanitation and diarrhea among children under five years of age.
Material and method: This was a case-control study. The target population was children under five residing in the health district of Bamendjou. An adapted approach to community verbal autopsy was used to diagnose cases of diarrhea. Each case was paired with two witnesses. The data were analyzed by regression and chi-square test using the Epi-info 7.1.4.0 tool. A P value less than 5% was considered to be significant.
Results: About 99 children (33 cases and 66 controls), 38.71% of diarrheal disease cases from households not using an improved water source compared with 30.8% of households using an improved water source (OR = 1.4535, IC = 0.582-3.432). Of the 33 diarrheal cases, 63.6% were from households that did not use improved toilets, compared with 36.3% from households using improved toilets (OR = 7.1346; CI = 2.805-18.142).
Conclusion: Diarrheal cases are due to limited access to sanitation. We recommend the implementation of a project to promote hygiene and sanitation in the health district of Bamendjou.
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Issue des complications anesthésiques au cours de la césarienne dans les hôpitaux du Diocèse de Butembo-Beni
B.P. Furaha Nzanzu, R. Kyalwahi, A. Malisawa - Congo-Kinshasa - pages 385-392
Issue des complications anesthésiques au cours de la césarienne dans les hôpitaux du Diocèse de Butembo-Beni Auteurs : B.P. Furaha Nzanzu, R. Kyalwahi, A. Malisawa - Congo-Kinshasa
Publié en Français dans Médecine d'Afrique Noire 6407 - Juillet 2017 - pages 385-392
Objectif : Déterminer l’issue des complications dues à l’anesthésie pendant la césarienne afin de contribuer à la meilleure prise en charge anesthésique au cours de la césarienne et de réduire la mortalité maternelle.
Patientes et méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective couvrant la période de janvier 2011 à décembre 2013 des 56 patientes ayant présenté des complications lors des césariennes. Cette étude s’est réalisée dans 4 structures sanitaires dirigées par le Bureau diocésain des œuvres médicales du diocèse de Butembo Beni à savoir l’hôpital de Kyondo, de Mangurejipa, les Centres Hospitaliers Matanda et Sainte Famille.
Résultats : L’âge moyen des patientes était de 32 ans avec un écart-type de 6,1 ans. Des 33 patientes avec des antécédents chirurgico-anesthésiques, 21 étaient des césariennes antérieures et 12 des autres chirurgies. La césarienne antérieure était la première des indications avec 23,2% des cas. L’extrême urgence multipliait le risque de décès par 6 par rapport aux autres patientes (OR = 6, p = 0,006). Les infirmiers anesthésistes ont réalisé 42 actes anesthésiques soit 75%. Les autres infirmiers hospitaliers ont été responsables de 11 actes 19,6% et les médecins généralistes de 3 actes soit 5,4%. La césarienne a été réalisée sous rachianesthésie pour 53,5% des patientes. Tous les patients ont bénéficié des mesures de réanimation d’urgence. L’hypotension artérielle a été la première complication avec 39,2% des cas. L’issue a été fatale pour 14 patientes dont 9 soit 64,3% des décès sous anesthésie générale. Les décès sont survenus pour la plupart au réveil anesthésique.
Conclusion : Les complications anesthésiques au cours de la césarienne représentent un facteur aggravant la mortalité maternelle. L’issue est plus fatale sous anesthésie générale qu’avec la rachianesthésie. La prise en charge anesthésique des césariennes reste encore à améliorer dans les hôpitaux du Diocèse de Butembo-Beni.
Objective: To determine the issue of anesthesia related complications during cesarean section in order to contribute to the well management of anesthesia and to reduce the maternal mortality.
Patients and methods: This was a retrospective study of 56 mothers with anesthesia related complications from January 2011 to December 2013. The study was done in 4 Hospital Centers of Butembo-Beni Diocese: Manguredjipa Hospital, Kyondo Hospital, Matanda Hospital Center and Sainte Famille Hospital Center.
Results: The mean age was 32 years with a standard deviation of 6.1 years. From 33 patients with history of surgery and anesthesia, 21 cases were cesarean sections and 12, other surgeries. The previous caesarean section was the first indication of caesarean section with 23.2%. The extremely emergency rose the death risk six times high in comparison to other patients (OR = 6, p = 0,006). Anesthetist nurses practiced 42 anesthesia acts (75%). Other nurses were responsible of 11 (19.6%) and Usual Physicians were responsible of 3 acts (5.4%). The caesarean section was performed under spinal anesthesia for 53.5% patients. All patients benefited for emergency care and resuscitation measures. Hypotension was the first complication with 64.3%. The issue was fatal for 14 patients in which 9 deaths (643%) were under general anesthesia. Most of deaths occurred in the postoperative period.
Conclusion: Anesthesia related complications during caesarean section are an increasing factor of maternal mortality. The issue is more fatal under general anesthesia than spinal anesthesia. The anesthesia management during caesarean section must be improved in the hospitals of Butembo-Beni Diocese.
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Dégénérescence carcinomateuse d’une maladie de Ménétrier. A propos d'une observation et revue de la littérature
J. Ouango, N.A. Guingane, T.R.C. Ido Da, L.M.J. Sia, H.A. Bambara, R.A. Sombie, A. Bougouma - Burkina Faso - pages 393-398
Dégénérescence carcinomateuse d’une maladie de Ménétrier. A propos d'une observation et revue de la littérature 
Auteurs : J. Ouango, N.A. Guingane, T.R.C. Ido Da, L.M.J. Sia, H.A. Bambara, R.A. Sombie, A. Bougouma - Burkina Faso
Publié en Français dans Médecine d'Afrique Noire 6407 - Juillet 2017 - pages 393-398
La maladie de Ménétrier est une affection rare caractérisée par l'hypertrophie des gros plis gastriques avec un risque accru de dégénérescence. Si la cause reste inconnue, il a été mis en évidence récemment une expression du facteur de croissance épidermique sur les cellules pathologiques de la muqueuse gastrique. Une femme de 25 ans a été reçue pour des épigastralgies associées à des vomissements. L'endoscopie digestive haute évoquait une gastropathie hypertrophique ulcéro-infiltrative évocatrice de dégénérescence de maladie de Ménétrier confirmée par l’histologie (adénocarcinome peu différencié). La patiente a reçu une chimiothérapie par paclitaxel + cysplatine pour obtenir une survie de 6 mois. La Maladie de Ménétrier découverte à un stade précoce est curable. La découverte tardive chez notre patient soulève le problème de l'endoscopie digestive haute chez le sujet jeune devant toute épigastralgie persistante.
Menetrier's disease is a rare disorder characterized by hypertrophy of the large gastric folds with an increased risk of degeneration. If the cause remains unknown, it has been highlighted recently an expression of the epidermal growth factor on pathological gastric mucosal cells.
A 25-year-old woman has been received for epigastralgies associated with vomiting. The high digestive endoscopy was an evocative ulcero-infiltrative hypertrophic gastropathy of Menetrier's disease degenerating confirmed by histology (little differentiated adenocarcinoma). The patient received chemotherapy by paclitaxel + cysplatine to obtain a survival of 6 months. Menetrier's disease discovered at an early stage is curable. The late discovery in our patient raises the problem of the high digestive endoscopy in the young subject front of any persistent epigastralgie.
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Polype antro-choanal de Killian. A propos d’une série de 19 cas
S. Maiga, A. Tall, E.S. Diom, C. Ndiaye, M.S. Diouf, R.E.A. Deguenonvo, M.W. Barry, A. Dieye, M. Ndiaye, I.C. Ndiaye, R. Diouf - Sénégal - pages 399-406
Polype antro-choanal de Killian. A propos d’une série de 19 cas Auteurs : S. Maiga, A. Tall, E.S. Diom, C. Ndiaye, M.S. Diouf, R.E.A. Deguenonvo, M.W. Barry, A. Dieye, M. Ndiaye, I.C. Ndiaye, R. Diouf - Sénégal
Publié en Français dans Médecine d'Afrique Noire 6407 - Juillet 2017 - pages 399-406
Objectifs : Rapporter le profil épidémiologique, clinique, radiologique, thérapeutique et évolutif du Polype Antro-Chonal (PAC) de Killian et évaluer les résultats préliminaires de la voie endoscopique endonasale, dans le contexte particulier d’un pays subsaharien.
Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective menée à la Clinique ORL Lamine Sine Diop du Centre Hospitalier National Universitaire de FANN (CHNU) à Dakar, au Sénégal. Elle a concerné 19 dossiers de patients opérés pour polype antro-choanal de Killian, entre le 1er janvier 2003 et le 31 décembre 2013, soit une période de 11 ans.
Les paramètres étudiés étaient : l’âge, le sexe, les antécédents, les données cliniques à l’admission, les procédés thérapeutiques et leurs résultats. Le logiciel "SPSS 18" a permis l’analyse statistique des données de l’étude.
Résultats : L’âge moyen était de 22 ans. Le sexe féminin prédominait avec un sex-ratio de 0,72. L’obstruction nasale dominait le tableau, elle était présente chez tous les patients, suivie des ronflements présents dans 68,42% des cas. Les formes bilatérales étaient notées dans 5,3% des cas. L’examen de la cavité buccale mettait en évidence une masse oropharyngée dans 31,6% des cas. La TDM était effectuée dans 94,7% des cas. Trois patients (15,8%) ont été opérés par polypectomie nasale simple isolée. Trois autres patients, en plus du geste nasal, avaient subi une ouverture du sinus maxillaire par voie de Caldwell-Luc. L’exérèse par voie endoscopique, avec méatotomie moyenne, était réalisée chez 13 patients (68,42%). La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,63 jours. Nous avons relevé sept cas de récidive (36,84%).
Conclusion : Le PAC est une tumeur bénigne naso-sinusienne, souvent unilatérale. L’obstruction nasale est le symptôme le plus constant. La TDM naso-sinusienne est l’examen de choix dans l’exploration des PAC. La chirurgie par la voie endoscopique endonasale est aujourd’hui le traitement de référence.
Objectives: To describe epidemiological, clinical, radiological, therapeutic and evolutive aspects of antro-choanal polyp and to assess the preliminary results of endoscopic endonasal approach, in the particular context of a sub-Saharan country.
Patients and methods: It is a retrospective study conducted at the ENT department of Fann Teaching Hospital in Dakar, Senegal. It concerned 19 cases of patients operated for antro-choanal polyp between January 1st, 2003 and December 31th, 2013, a period of 11 years. The studied parameters were: age, gender, clinical data on admission, therapeutic processes and their results. The software "SPSS 18" allowed the statistical analysis of the studied data.
Results: The mean age was 22 years with a female predominance and with a sex ratio of 0,72. Nasal obstruction was the predominant symptom present in all patients, followed by snoring, present in 68,42% of cases. Bilateral forms were noted in 5.3% of patients. Examination of the oral cavity showed an oropharyngeal mass in 31.6% of cases. CT-Scan was performed in 94.7% of cases. Three patients (15,8%) were operated by simple nasal polypectomy. Three other patients, in had undergone opening the maxillary sinus through Caldwell-Luc procedure. Excision using FESS (functional endoscopic for endonasale surgery) procedure was performed in 13 patients (68,42%). The average hospitalization delay was 2,63 days. We found seven cases of recurrence (36.84% of cases).
Conclusion: Antrochoanal polyp is a benign sinonasal tumor more often unilateral. Nasal obstruction is the most constant symptom. The sinonasal CT-scan is the best exploration for antrochoanal polyps. Surgery by using FESS procedure is the standard treatment.
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